※ご利用規約にご了解の上、お申し込み下さい。
□
のチェックボックスにチェックを入れて下さい。
ご注文商品
平成 年 月 日
品番
個数
商品価格
品番
個数
商品価格
品番
個数
商品価格
品番
個数
商品価格
品番
個数
商品価格
品番
個数
商品価格
■
ご依頼主様
氏名
(ふりがな)
様
( )
E-mail
郵便番号 ご住所
〒 -
TEL&FAX
TEL FAX
お支払い方法
□
郵便振替
□
銀行振込み
□
代金引換
ご連絡方法
□
TEL
□
FAX
□
E-mail
(ご確認の連絡先をお選び下さい。)
■
お届け先
お届け先は、お申込者のご住所と異なる場合にのみご記入下さい。
(ふりがな)
氏名
様
( )
郵便番号
ご住所
〒 -
TEL&FAX
TEL FAX
お届け希望日
月 日 曜日
□
希望日なし
お届け時間帯
□
希望時間なし ・
□
午前中 ・
□
12:00〜14:00 ・
□
14:00〜16:00
□
16:00〜18:00 ・
□
18:00〜20:00 ・
□
20:00〜21:00
■お客様のご希望に添えない場合にはご了承ください
■ご注文をご確認いたしましたら 合計金額 ご発送日時を再度ご連絡いたします。
<今回のご注文をFAXでいただいた理由>お客様により快適にご利用頂けるよう、
今後のSHOP運営に活用させていただきます。よろしければアンケートにお答え頂ければ幸いです。
□
ショッピングカートが動かなかったから
□
個人のメールアドレスがない為
□
E-mailでの送信が出来ないから
□
操作が簡単な為
□
個人のパソコンがない為
□
その他( )
ありがとうございました!
備考
Leather&Silver Act.